Bei Erwachsenen häufig unterschätzt

Heute hat jeder eine grobe Ahnung, was man unter ADHS versteht. Dabei ist die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung eine sehr junge psychiatrische Erkrankung. Zwar wird der Symptomkomplex unter Akademikern seit 1775 diskutiert, jedoch mit immer wechselnden Schwerpunkten: mal als Defekt des Gehirns, mal als Defekt der Moral, mal als Defekt der Erziehung.

Erst im 20. Jahrhundert setzte sich die Beschreibung als Erkrankung durch. Die vier Buchstaben fanden schließlich 1987 Aufnahme ins »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders« und wurden damit eine international definierte Diagnose. Kaum drei Jahre später häuften sich Medienberichte von einem »Diagnose-Boom« und der »Modediagnose«. Die alten Kontroversen um das Krankheitsbild wurden neu aufgewärmt, häufig erweitert um die Kritik an der modernen Umwelt, den Massenmedien und der Konsum- oder Leistungsgesellschaft.

Was bei den spritzigen medialen Debatten nicht vergessen werden darf: Es sind Menschen, die an ADHS leiden. Deren Weg zu kompetenter und empathischer Hilfe darf durch solche Diskussionen nicht erschwert werden. Darauf weist auch die aktuelle S3-Leitlinie »ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen« hin (Stand Mai 2017).

ADHS ist unstrittig eine Erkrankung, die im Kindesalter beginnt. Die Prävalenz in Deutschland liegt bei etwa 5 Prozent der Kinder. Meist wird die Erkrankung rund um den Schuleintritt festgestellt – bei Jungen deutlich häufiger als bei Mädchen.

Bis Anfang der 2000er-Jahre war man der Ansicht, dass sich die Symptome »verwachsen« und die Erkrankung im Lauf der Adoleszenz abklingt. Heute weiß man, dass 35 bis 50 Prozent der erkrankten Kinder störende Symptome ins Erwachsenenalter mitnehmen und etwa 30 Prozent von ihnen in ihrem Alltag dadurch beeinträchtigt sind. Man kann davon ausgehen, dass 3 Prozent der Erwachsenen an ADHS leiden, wobei das Geschlechterverhältnis im Erwachsenenalter ausgeglichen ist.

Diese Zahlen lassen manche Experten mittlerweile vermuten, dass es eine Unterversorgung von erwachsenen – besonders von weiblichen – Patienten mit ADHS gibt. Erschwerend für die Beurteilung der Situation ist sicher, dass für Erwachsene erst 2011 ein Medikament zur ADHS-Behandlung in Deutschland zugelassen wurde. Mittlerweile stehen zwei zur Verfügung. Es handelt sich also um eine sehr junge Therapie.

Ungeklärt ist auch, wie es mit ADHS im fortgeschrittenen Lebensalter steht. Erste Studien geben eine Prävalenz unter Senioren von etwa 2,8 Prozent an.

Der Begriff »Zappelphilipp« ist als erste Idee von ADHS-Symptomen bei Kindern brauchbar. Sie sind unaufmerksam, können nicht stillsitzen und platzen mit Worten und Taten in jede Situation. All das sind Verhaltensweisen, die bei jedem Kind ab und zu auftreten.

Wie bei jeder psychiatrischen Erkrankung ist es wichtig, dass die Symptome im Kontext des übrigen Lebens gesehen werden. Bei ADHS müssen die Symptome über mindestens sechs Monate bestehen und das Kind im Alltag darunter leiden. Damit sind natürlich nicht allein schlechte Schulnoten gemeint. Durch das andersartige Verhalten geraten Kinder mit ADHS oft in eine Außenseiterrolle. Zudem müssen sie in mehr als einer Umgebung beobachtet werden, also nicht nur in der Schule, sondern auch zu Hause oder bei Freunden.

Oft führen erst die Anforderungen der Umgebung dazu, dass Symptome auffällig werden. Im Vorschulalter macht sich oft nur die Hyperaktivität bemerkbar, während bei und nach Schuleintritt die mangelnde Konzentrationsfähigkeit zum Problem wird. Die Symptome können individuell unterschiedlich ausgeprägt sein. Häufig werden drei Typen gebildet:

• der impulsiv-hyperkinetische Typ,
• der unaufmerksame,
• der kombinierte oder Mischtyp.

Menschen mit und ohne ADHS lernen während des Heranwachsens, sich mit der Gesellschaft zu arrangieren. Für ADHS-Betroffene heißt das, dass die Unruhe häufig internalisiert wird: Das Zappeln und andere äußere Zeichen werden weniger, aber die innere Unruhe nimmt zu. Auch andere Symptome wie Impulsivität oder Konzentrationsschwäche können sich bessern, bleiben jedoch im Vergleich zu Gleichaltrigen ohne ADHS stärker ausgeprägt.

Bei der medikamentösen Symptomkontrolle spielen Dopamin und Adrenalin eine wichtige Rolle. Einen Dopamin-/Adrenalin-Schub kann man aber auch ohne Medikamente kriegen. Viele ADHS-Patienten lernen im Lauf des Lebens, wie sie sich selbst den »Kick« verschaffen können, um ihre Symptome zu lindern: durch riskante berufliche Manöver, einen aggressiven Fahrstil, (Extrem-)Sport oder Glücksspiel, um nur einige zu nennen.

Zu ADHS im fortgeschrittenen Lebensalter gibt es kaum aussagekräftige Daten. Man beobachtet, dass die Symptome des Erwachsenenalters erhalten bleiben: Versäumen von Terminen, mangelnde Ordnung, finanzielle Fehlplanungen. Durch den Wegfall von zur Symptomkontrolle gewählten Verhaltensweisen, zum Beispiel Sport, kann sich der Leidensdruck erhöhen. Erschwert wird die Diagnose im Seniorenalter durch die Überlappung der Symptome mit demenziellen Prozessen oder anderen psychiatrischen Erkrankungen.

Psychiatrische Komorbiditäten sind bei ADHS sehr häufig (Tabelle1).

Verlaufsstudien lassen darauf schließen, dass ADHS-Patienten durchschnittlich einen niedrigeren Ausbildungsstand, ein geringeres Einkommen und einen niedrigeren sozioökonomischen Status als Nichterkrankte erreichen. Das Risikoverhalten ist erhöht; in der Folge sind Erkrankte häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt oder geraten mit dem Gesetz in Konflikt. Es fällt Betroffenen schwer, sinnvolle Pläne im Umgang mit Geld und Zeit zu fassen und diese auch umzusetzen. Der Umwelt erscheinen sie chaotisch, vergesslich und schwankend zwischen unerklärlichem Desinteresse und ebenso unerklärlichem Übereifer – je nachdem, ob sie ein Thema interessiert oder nicht. Erwachsene ADHS-Erkrankte leben häufig in sozial gespannten Verhältnissen, haben Probleme, in Teams zu arbeiten oder Beziehungen zu pflegen.

Dabei sind die Symptome für die Erkrankten genauso unverständlich wie für ihre Mitmenschen. Selbstzweifel, Minderwertigkeitsgefühle und Stress sind häufig die Folge. Da chronischer Stress ein starker Faktor für die Entwicklung psychiatrischer Erkrankungen ist, wundert es nicht, dass ADHS und andere psychiatrische Erkrankungen oft gemeinsam auftreten.

Die Therapie psychiatrischer Erkrankungen sollte nie nur medikamentös geschehen. Wichtiger Bestandteil, auch bei ADHS, ist die Psychoedukation, also die Lehre von und Aufklärung über die Funktionen der Psyche und ihre Erkrankungen.

Bei ADHS stehen in der Folge dann hauptsächlich Selbstorganisation und Selbstkontrolle im Vordergrund. Oft haben die Betroffenen hierzu schon eigene Methoden entwickelt, wie das Führen von Kalendern oder Erstellen von persönlichen Aufgabenlisten. Bei Schwierigkeiten, diese Methoden in den Alltag zu integrieren oder wenn neue Wege gefunden werden müssen, können professionelle Therapeuten helfen. Dabei ist die kognitive Verhaltenstherapie bei Erwachsenen am besten erforscht.

Bei Lisdexamfetamin wurde die Carboxygruppe der Aminosäure Lysin mit der Aminogruppe von Amfetamin verknüpft. Es ist pharmakologisch unwirksam. Erst nach Resorption wird diese Amidbindung gespalten und wirksames Dexamfetamin freigesetzt. Lisdexamfetamin ist also ein Prodrug.

In Deutschland sind derzeit nur retardiertes Methylphenidat (MPH) und Atomoxetin zur Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter zugelassen. Die Markteinführung von Lisdexamfetamin für Erwachsene steht kurz bevor. Einige MPH-Retardpräparate sind zugelassen, wenn eine Therapie aus dem Kindes- und Jugendalter fortgesetzt werden soll, andere dürfen auch als Erstverordnung bei Erwachsenen eingesetzt werden. Verschreibungen für Methylphenidat überwiegen bei Weitem, vermutlich auch wegen des relativ geringen Preises (Tabelle 2).

Die Anfangsdosis sollte sowohl bei MPH als auch Atomoxetin niedrig gewählt werden. Bei beiden Substanzen sollte die Dosis erst nach einer Woche erhöht werden.

Man geht derzeit davon aus, dass 25 bis 78 Prozent der Patienten auf MPH respondieren. Die Spanne ist so groß, weil die Studien hierzu meistens klein und untereinander schlecht vergleichbar sind. Das Responderrate bei Atomoxetin liegt während des ersten halben Therapiejahres bei etwa 26 Prozent. Die Effekte, die mit beiden Arzneimitteln erzielt werden können, sind von geringer bis mäßiger Stärke; die Symptome können durch die medikamentöse Therapie also nicht vollständig beseitigt werden.

Da es zu ADHS im Erwachsenenalter global noch wenig Erfahrung gibt, stammen viele Daten aus Studien, bei denen neben den in Deutschland zugelassenen Arzneimitteln auch andere Substanzen verwendet wurden. 2018 kam eine Netzwerk-Metaanalyse zum Ergebnis, dass Amfetamin die beste Wirksamkeit für Erwachsene habe, gefolgt von Methylphenidat, Atomoxetin und dem Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion (dessen INN bis 2000 bezeichnenderweise Amfebutamon war). Nur das gegen Narkolepsie eingesetzte Modafinil war nicht besser als Placebo. Für Guanfacin bei Erwachsenen gab es keine aussagekräftigen Daten.

Methylphenidat ist ein Reuptake-Inhibitor für Noradrenalin und Dopamin und für Erwachsene nur in retardierter Form zugelassen. Unretardierte Präparate müssten wegen der kurzen Halbwertszeit des Arzneistoffs zweimal täglich eingenommen werden. Durch unterschiedliche Retardtechnologien wird der Plasmaspiegelverlauf einer zweimal täglichen Einnahme nachgebildet.

Hierbei ist zu beachten, dass unterschiedliche Formulierungen den Wirkstoff unterschiedlich freisetzen (Abbildung 2).

Bei Concerta^® ist das Verhältnis schnell zu verzögert 22 : 78 Prozent und wird durch einen anderen Mechanismus erreicht. Die Kapsel ist außen mit dem schnell freisetzenden Anteil beschichtet; der retardierte Anteil wird anschließend durch osmotischen Druck langsam durch eine semipermeable Membran in den Verdauungstrakt abgegeben. Durch die unterschiedliche Galenik ergeben sich bei vergleichbarer mg-Stärke unterschiedliche Anflutungsgeschwindigkeiten von MPH.

Verkompliziert wird die Vergleichbarkeit der Präparate auch durch unterschiedliche Einnahmeempfehlungen. Gleichzeitig eingenommene Nahrung verändert die Pharmakokinetik von Ritalin^® LA nicht. Medikinet^® hingegen sollte stets mit dem Frühstück eingenommen werden, da die zweite Plasmaspitze sonst deutlich früher erreicht wird und sich der Konzentrationsverlauf verkürzt.

Die Patienten können diese Unterschiede durchaus bemerken; zudem können diese zu Nebenwirkungen führen oder den Behandlungserfolg beeinflussen. Da MPH in Deutschland auch als Generikum auf dem Markt ist, sollten Apotheker darauf achten, welche Freisetzungskinetik tatsächlich austauschbar ist. Der entsprechende Handelsname oder Hersteller sollte bei der Verschreibung dokumentiert werden.

MPH wird im Körper von Carboxylesterasen durch Esterspaltung deaktiviert und über den Urin eliminiert. Carboxylesterasen finden sich vermehrt in der Leber, können jedoch in jedem Gewebe vorhanden sein. Das CYP-System spielt für den Abbau von Methylphenidat keine Rolle.

Bei Behandlungsbeginn mit Stimulanzien kann eine Euphorisierung oder Aktivierung auftreten, was besonders bei der häufig komorbiden Depression zu Problemen führen kann. Wird die Euphorisierung als Behandlungserfolg des »Antidepressivums« fehlinterpretiert, tritt nach Abklingen dieses Anfangseffekts zwangsläufig das Gefühl eines »Wirkungsverlusts« auf. Tritt nur eine Aktivierung auf, können durch die Depression verursachte suizidale Gedanken und Handlungen eventuell gefördert werden. Durch die erhöhte Verfügbarkeit von Noradrenalin wird der Sympathikotonus gesteigert, was mit einer Erhöhung von Pulsfrequenz und Blutdruck einhergeht.

Auch andere Nebeneffekte können auftreten, die man üblicherweise als anticholinerg – also parasympathikolytisch – betiteln würde: Verschwommensehen, verlangsamte Magen-Darm-Passage und Trockenheit der Schleimhäute von Mund und Atemwegen. Daher ist MPH kontraindiziert bei Glaukom, Hyperthyreose, Schlaganfällen, vielen Herzerkrankungen und schwerer Hypertonie. Wegen der Gefahr einer hypertensiven Entgleisung darf MPH nicht gleichzeitig oder innerhalb von zwei Wochen nach der Beendigung einer Behandlung mit irreversiblen unselektiven Monoaminoxidase-Hemmern (Tranylcypromin) gegeben werden.

Bei jeder Dosisanpassung und dann spätestens alle sechs Monate oder bei jedem Arztbesuch muss kontrolliert werden, ob sich psychiatrische Erkrankungen entwickelt oder verschlechtert haben.

Die Anamnese oder Diagnose einiger psychiatrischer Erkrankungen, zum Beispiel schwere Depression, schwere affektive Störung, Anorexia nervosa, Suizidneigung, Manie oder Schizophrenie, ist eine Kontraindikation für MPH. Durch die gesteigerte dopaminerge Transmission kann das Stimulans die Wirksamkeit von Dopamin-blockierenden Psychopharmaka abschwächen, zum Beispiel von Antipsychotika wie Risperidon, Haloperidol oder höher dosiertem Quetiapin.

Bei älteren Patienten wurde MPH nicht erprobt. Aufgrund der kardiovaskulären und psychiatrischen Nebenwirkungen müsste ein Einsatz vorsichtig und unter engmaschiger Kontrolle erfolgen.

Zu den häufigeren Komorbiditäten bei ADHS zählt Substanzmissbrauch. Längsschnittstudien zeigen ein erhöhtes Risiko, eine Substanzabhängigkeit (Nikotin > Alkohol > andere Substanzen) zu entwickeln.

Das Datenmaterial ist jedoch auch zwiespältig und insgesamt sehr dürftig. Einerseits sehen Populationsstudien einen verringerten Substanzmissbrauch bei AHDS-Patienten, sobald Stimulanzien zur Therapie eingesetzt werden. Andererseits wird bei Patienten, die Substanzen intravenös missbrauchen, eine hohe Prävalenz von MPH-Missbrauch festgestellt.

Wichtig zu wissen: Rausch, Euphorie und Wahnvorstellungen sind so gut wie immer mit nicht-oraler Applikation von MPH und einer deutlichen Überdosierung vergesellschaftet. Bei bestimmungsgemäßem Gebrauch und dem Einsatz von retardierten Präparaten sind solche Wirkungen nicht zu erwarten.

Treten Nebenwirkungen wie Angst, Anspannung, Aktivierung oder Tics unter MPH auf oder besteht ein erhöhtes Missbrauchspotenzial, kann Atomoxetin verordnet werden. Dieses ist kein Stimulans und scheint sich nicht für den Missbrauch zu eignen. Die Verordnungshäufigkeit ist im Vergleich zu MPH in Deutschland gering (Abbildung 3, Tabelle 2).

Das Antidepressivum Bupropion, das zunächst unter dem INN Amfebutamon geführt wurde, wird manchmal zur Off-label-Therapie von ADHS bei Erwachsenen eingesetzt. Die Datenlage ist ausgesprochen dünn, sodass auch die aktuelle S3-Leitlinie »ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen« keine Empfehlung dafür ausspricht. Bupropion ist hauptsächlich ein Wiederaufnahmehemmer von Noradrenalin und Dopamin mit nur geringer Hemmwirkung auf die Wiederaufnahme von Serotonin.

Der Wirkstoff und seine Metaboliten sind potente Hemmer von CYP2D6. Das Interaktionspotenzial mit anderen 2D6-Substraten (Beispiel: typische Antipsychotika, andere SSRI, trizyklische Antidepressiva, Betablocker oder niederpotente Opioide) ist bedeutend. Bupropion kann die Krampfschwelle senken und ist kontraindiziert bei Patienten, die bereits einen Krampfanfall hatten.

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung zählt zu den häufigen psychiatrischen Erkrankungen. Sie ist nicht nur eine Erkrankung des Kindes- und Jugendalters, sondern kann im Erwachsenen- und sogar Seniorenalter fortbestehen. Mit zunehmendem Alter des Patienten nimmt die motorische Hyperaktivität jedoch tendenziell ab; weitere psychiatrische Symptome oder Erkrankungen können vermehrt auftreten. Es bestehen häufig psychiatrische Komorbiditäten, besonders depressive oder ängstliche Störungen.

Da ADHS im Erwachsenenalter erst seit wenigen Jahrzehnten bekannt ist, sind diagnostische und therapeutische Angebote noch nicht voll entwickelt. Zusätzlich zu unterstützenden Maßnahmen zur Selbstorganisation und kognitiver Verhaltenstherapie können Medikamente genutzt werden – bei Erwachsenen am häufigsten das Stimulans Methylphenidat. Die Sympathikus-vermittelten Nebenwirkungen auf das Herz-Kreislauf-System sind dabei ebenso zu bedenken wie die kontinuierliche Überwachung neu auftretender oder bereits bestehender psychiatrischer Symptome.

Das Missbrauchspotenzial oder psychiatrische Nebenwirkungen von MPH können dessen Einsatz bei Risikopatienten limitieren. Dann ist der Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor Atomoxetin zur Behandlung von ADHS bei Erwachsenen zugelassen. /