Optimiser le traitement du diabète en post SCA

Le diabète et le pré-diabète sont fréquents chez les patients ayant fait un SCA ou avec un syndrome coronarien chronique (SCC) et sont associés à un plus mauvais pronostic. L’hospitalisation nécessaire de quelques jours au décours d’un SCA est un moment opportun pour l’éventuel diagnostic d’un diabète et l’instauration d’un traitement adapté, le plus précocement possible. En cas de diabète préexistant, c’est également l’occasion d’optimiser le traitement chez ces patients qui ont souvent un diabète mal équilibré. Les recommandations ESC 2019 sur le diabète rappellent les critères diagnostiques du diabète et du prédiabète (Table 1). Enfin, de nombreuses études ont montré une efficacité de l’intensification du contrôle glycémique avec les molécules de nouvelle génération sur des critères de jugement cardiovasculaire. Le changement majeur qui est intervenu est une appréciation du risque individuel non plus basée essentiellement sur le dosage de l’hémoglobine glyquée mais sur l’existence d’une maladie cardiovasculaire établie comme un antécédent de SCA qui classe le patient comme étant à haut risque.

Les nouvelles molécules sur le marché sont maintenant en première ligne. Les inhibiteurs de SGLT2 (Sodium Glucose Co Transporter 2) avec 3 molécules (empagliflozine, canagliflozine, dapagliflozine) ont montré une efficacité sur la diminution de la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. De même les agonistes des récepteurs au GLP1 (Glucagon-like peptide 1), avec 6 molécules (liraglutide, lixisenatide, exeratide, semaglutide, dulaglutide, et albiglutide) dont certaines ont montré un effet bénéfique sur la réduction des MACE. L’algorithme thérapeutique est présenté dans la Figure 2. Il faut donc penser à introduire ces nouvelles molécules d’emblée. La Société Francophone du Diabète a récemment insisté sur l’indication de ces molécules en plus d’un traitement de base par la metformine qui reste la molécule de première ligne. Ces nouveautés devraient signer la fin de l’inertie thérapeutique des cardiologues face au patient diabétique coronarien. Ces deux nouvelles classes thérapeutiques combinent à la fois un bon niveau de preuve sur les évènements et un profil de sécurité notamment marqué par la quasi-absence de risque d’hypoglycémie et des propriétés néphroprotectrices. Ainsi les cardiologues sont encouragés à mettre en place des protocoles d’introduction et d’optimisation du traitement du diabète chez les diabétiques coronariens dès la phase d’hospitalisation pour un SCA en lien avec leur correspondant diabétologue. Reste le choix entre agoniste du GLP-1 et inhibiteurs de SGLT2 qui sera souvent guidé par la présence ou non d’une altération de la fonction systolique du ventricule gauche, situation dans laquelle les inhibiteurs du SGLT2 ont montré un bénéfice plus important. Quant à l’association de ces deux classes thérapeutiques, elle est possible et commence à être évaluée dans certaines séries mais reste pour le moment du domaine du diabétologue. De manière générale, le diabétique coronarien est un patient à haut risque pour lequel l’avis d’un diabétologue est nécessaire afin d’optimiser la prise en charge multidisciplinaire associant cardiologue, diabétologue et médecin traitant.

Table 1. Critères diagnostiques du diabète, de l’hyperglycémie à jeun modérée et de l’intolérance au glucose (Recommandations ESC 2019)

Figure 1. Algorithme thérapeutique des patients diabétiques de type 2 et maladie athéromateuse ou haut/très haut risque cardiovasculaire.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Aspect post SCA en ville, post suivi à l'hôpital"

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