Quirónsalud
Blog del Servicio de Oftalmología del Hospital Rey Juan Carlos
- 202217nov
Oncología ocular. ¿Se puede tener “cáncer en los ojos”?
En ocasiones me he encontrado con esta pregunta en la consulta, formulada por pacientes o familiares de pacientes, que "han oído" que se puede tener "cáncer de ojo". Si bien la patología oncológica es poco frecuente en la especialidad de Oftalmología, existen algunos tumores malignos que pueden asentar en el ojo, los anejos oculares (párpados, sistema lagrimal…) o la órbita, con los que ocasionalmente tenemos que lidiar los oftalmólogos. Por ese motivo he preparado el siguiente post, para comentaros algunos de los que ocasionalmente podemos ver en nuestras consultas, y el manejo que se ofrece para ellos.
Tumores malignos de los párpados
La piel del párpado es una de las zonas donde asientan tumores malignos con más frecuencia, dentro de los que podemos encontrar en nuestros pacientes. Tenemos que tener en cuenta que la piel del párpado está muy expuesta a la radiación solar y que es muy fácil tenerla desprotegida de esta radiación cancerígena (como comentamos en otro post, es la zona de la cara que más "se nos olvida" al aplicar cremas solares, y no todo el mundo tiene la costumbre de utilizar gafas de sol adecuadas…). El principal tumor maligno de los párpados en frecuencia es el carcinoma basocelular, tumor cutáneo derivado del estrato basal de la epidermis, y con capacidad para invadir localmente un área progresivamente extensa, aunque afortunadamente tiene poca capacidad de metastatizar a distancia. Suele comportarse como un bulto o una úlcera que crece lenta pero continuamente, y forma costras que tras caerse pueden volver a ulcerarse. Es más frecuente en el párpado inferior y el canto interno (la zona del llamado "lagrimal"). El tratamiento es quirúrgico, y tiene en general buen pronóstico. Otros tumores malignos de los párpados se comportan de una manera más agresiva, pudiendo afectar a la supervivencia al poder migrar a zonas distantes, como son el carcinoma epidermoide o el carcinoma de células sebáceas. Por último, de esta zona periocular conviene hacer mención de que, a pesar de ser mucho menos frecuente que en otras localizaciones cutáneas, el temido melanoma también puede tener su asentamiento, por lo que ante un lunar que crece, cambia de color o presenta rasgos de asimetría o bordes irregulares, es conveniente consultar con el oftalmólogo y/o el dermatólogo.
Tumores malignos de la órbita
La órbita del cráneo es el "recipiente" del ojo, los músculos oculares y la grasa periocular que sirve de almohadilla para este delicado sistema. En la órbita también asienta una importante estructura anatómica, la glándula lagrimal, que está situada en la parte superior y externa (como por debajo de la cola de la ceja). Ocasionalmente pueden aparecer tumores malignos derivados de la glándula lagrimal, que se manifiestan con un crecimiento de la misma que puede "empujar" el ojo hacia afuera, ocasionando lo que conocemos como proptosis o exoftalmos ("ojo saltón") unilateral. Aunque ésta es una causa poco frecuente de "ojo saltón", hay que investigar con pruebas de imagen el origen de este singular signo clínico. Ocasionalmente pueden manifestarse en la órbita algunos linfomas que precisan un estudio sistémico por parte de los onco-hematólogos, y que pueden responder a tratamiento con quimioterapia sin necesidad de cirugía. Otros tumores que pueden asentar en la órbita pueden tener un comportamiento menos agresivo o resultar en un mejor pronóstico vital, como los hemangiomas cavernosos o los tumores del nervio óptico (meningiomas o gliomas) que, sin embargo, pueden afectar de forma significativa a la visión por el ojo afecto.
Tumores malignos oculares
En el propio globo ocular o la conjuntiva también pueden asentar tumores. El globo ocular tiene 3 capas que de fuera a dentro son la esclera (y la córnea por delante), la úvea y la retina. Rodeando la mitad anterior del globo, y en íntima relación con los párpados, está la conjuntiva, en la cual ocasionalmente podemos encontrar carcinomas epidermoides que, de comportarse de una forma invasiva, pueden suponer un problema grave, y para los que es preciso además de cirugía una quimioterapia local con colirios tópicos. La úvea es una capa muy vascularizada del globo ocular, por lo que los tumores malignos que asientan en esta estructura son potencialmente peligrosos al tener mucha tendencia a migrar a otras partes del cuerpo, entre los que el melanoma ocular primario (uveal), se lleva la palma como principal exponente. Cabe destacar respecto a este tumor maligno que, a diferencia de los melanomas cutáneos, su diagnóstico es más difícil, al estar en una parte del cuerpo "oculta a simple vista". Por el mismo motivo de la rica vascularización de la úvea, esta estructura ocular es un punto relativamente frecuente de metástasis de otros cánceres del cuerpo, como los de mama o pulmón, que ocasionalmente podemos encontrar al realizar el estudio de extensión de pacientes con los citados cánceres primarios. Por último, en la capa más interna del ojo, la retina, sus células también pueden convertirse en malignas, en un tumor conocido como retinoblastoma. Este cáncer tiene especial mala fama por presentarse típicamente en la edad infantil, al presentar un carácter genético y hereditario muy fuerte. Si bien con acceso a un tratamiento precoz, la supervivencia de este tumor maligno es de más del 90%, es fundamental un diagnóstico certero y precoz en un estadio lo menos avanzado posible para, además, tratar de conservar la visión y la anatomía del ojo afecto.
Como habrás podido leer, la oncología ocular es una parte pequeña de nuestra especialidad, pero dada la repercusión sobre la salud general e incluso el pronóstico vital de nuestros pacientes, tiene una especial importancia en los servicios de Oftalmología.
- 202227jul
Protección solar de los ojos y la región periocular
Como cada verano, es cada vez más frecuente encontrar publicidad y campañas informativas sobre la protección solar de nuestra piel. Este hecho, cada vez más integrado en el día a día de nuestra sociedad, la cual cada vez está más concienciada con los estragos para la salud que puede producir en nuestra piel un exceso de exposición solar (más acusada en verano, pero no exclusiva de esta época del año), no lo está tanto al respecto de los ojos y la piel periocular. Con este post veraniego vamos a tratar de aportar algo de información sobre los peligros de la exposición solar excesiva y las medidas de protección frente a la misma en el área periocular.
Riesgos de la exposición a la luz UV en el ojo y la región periocular
Se ha demostrado la evidente asociación entre la radiación ultravioleta y una serie de enfermedades oculares, principalmente los tumores cutáneos malignos palpebrales como el carcinoma basocelular y epidermoide (se ha visto que hasta el 10% de los tumores cutáneos malignos no melanoma del cuerpo asientan sobre los párpados y piel periocular, fundamentalmente el inferior y la región del canto interno), así como la fotoqueratitis, el pterigium
y las cataratas corticales. Se piensa que también existe relación entre la exposición al ultravioleta y el desarrollo de las pinguéculas, de otros tipos de catarata como la nuclear y subcapsular posterior, y las neoplasias escamosas de la superficie ocular y el melanoma ocular, aunque para estas patologías hay evidencia limitada; así como en el caso de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), en la que aún no está claro si está más implicado en su desarrollo la radiación UV o el rango azul del espectro visible.Otros cambios en la región periocular producidos por la exposición a la radiación ultravioleta son los signos de fotoenvejecimiento, caracterizados fundamentalmente por la aparición de una piel elastósica, engrosada, con marcadas arrugas y pigmentación irregular, característicamente en el área comúnmente conocida como "patas de gallo", y en la zona de unión entre el párpado inferior y la mejilla.
Medidas preventivas frente a la exposición solar patológica
Dentro de las opciones para la protección solar se encuentran las medidas físicas como los gorros o viseras, las medidas ópticas como las lentes oftálmicas con filtro UV (no solo gafas de sol, sino también lentes "transparentes" con filtro específico), e incluso lentes de contacto. Y por último las cremas hidratantes con factor de protección, o los fotoprotectores que pueden aplicarse en la piel periocular, pero no así en las estructuras oculares propiamente dichas.
A pesar de que una de las medidas de protección solar más cómodas y eficaces de los ojos y la región periocular son las gafas de sol, su grado de protección se ha visto que resulta diferente según cómo se posicionen. Así, se ha demostrado que, si la montura está muy próxima a la frente, la absorción de radiación UV es de en torno al 85%, frente a un escaso 45% si la gafa está separada tan solo 6 mm de la región frontal. Así mismo, la forma de la lente y la montura es importante para proteger del sol en todas las direcciones del espectro en la medida de lo posible. Todos estos parámetros hacen que sea difícil hacer una estandarización del grado de protección solar que ofrece una determinada gafa, algo así como el factor de protección solar (SPF) de las cremas solares tan conocido e interiorizado por todos, pero al respecto de la protección solar ocular (E-SPF, eye-sun protection factor, en inglés).
Por último, respecto a las cremas en la región periocular, cabe advertir de que esta región de la cara es la gran olvidada a la hora de aplicárnoslas, y particularmente aquellas cremas "hidratantes" con factor de protección, frente a las típicas cremas o pantallas de protección solar. Un estudio publicado en 2019 en una revista de alto impacto en Oftalmología demostró que al aplicarse tanto un tipo de crema como la otra, la región periocular fue la más olvidada por los participantes del mismo, aunque en un mayor porcentaje cuando se trataba de crema hidratante con factor de protección. Este hecho supone un problema, ya que, si bien este tipo de cremas son más utilizadas en la población general en el día a día, el hecho de dejar "indefensas" una de las áreas de mayor predisponibilidad para el desarrollo de lesiones malignas, puede darnos una falsa seguridad que predisponga a no utilizar otro tipo de barreras. Éste hecho, que suele ser desconocido para la población general, se ha visto que mejora de forma significativa mediante campañas de información sobre los beneficios de la adecuada aplicación de estos productos en la prevención de riesgos por exposición a la radiación UV.
Conclusiones
Como conclusión, recordar que el ojo y la piel periocular son también sensibles a la radiación solar, y que una exposición prolongada y sin control puede acabar no solo en fotoenvejecimiento, sino también en graves patologías que nos resten calidad de vida. Existen medidas de fotoprotección para esta zona que, correctamente utilizadas, disminuyen de forma significativa el riesgo de dicha exposición ambiental.
0 comentarios - 20224may
Hablemos del estrabismo
El estrabismo es uno de los principales grupos de patologías oftalmológicas que podemos ver en nuestras consultas. A pesar de la creencia habitual de que es un problema ligado a la población infantil, existen formas de estrabismo que también pueden verse en adultos, o bien porque lo presenten desde la edad infantil, o bien porque aparezcan en esta etapa de la vida. En la presente entrada al blog comentaremos algunas de las principales formas de estrabismo y sus consecuencias para la visión, así como alguna forma de detectarlo en casa para poder acudir a una revisión oftalmológica en caso de que alguien de tu familia pudiera presentarlo.
¿Qué es el estrabismo?
Consiste en una falta de alineamiento normal de los dos ojos, lo cual puede suceder de forma continua, o desencadenarse en alguna posición de la mirada o presentarse de forma latente y ponerse de manifiesto cuando se está más cansado. Según la edad de aparición y sus causas, puede o no generar visión doble, y en niños es una de las principales causas de ojo vago, de lo que ya habíamos hablado previamente en otro post de nuestro blog.
¿Cómo se manifiesta el estrabismo en la infancia?
En los primeros meses de vida el desarrollo oculomotor todavía no está adecuadamente desarrollado, por lo que nos puede dar la sensación de que un recién nacido o lactante de hasta 6 meses tuerce un ojo, siendo realmente normal. A partir de esa edad, hay estrabismos que ya se manifiestan de una forma continua (estrabismos congénitos, sobre todo "hacia dentro"), y otros empiezan a ponerse de manifiesto con el crecimiento, sobre todo aquellos asociados a defectos de graduación altos como la hipermetropía. Estos últimos, pueden responder al uso de gafa correctora (estrabismos acomodativos) para poder alinear los ojos durante su uso, y que la visión se desarrolle en ambos ojos por igual. Un problema fundamental en los estrabismos de la infancia es que típicamente el cerebro suele anular (supresión) la visión del ojo que se tuerce, lo que puede generar un ojo vago si no se corrige a tiempo, y la visión estereoscópica o en 3D se suele ver comprometida. Dicha corrección será de menos a más invasiva, o bien con gafa si se asocia a un defecto refractivo importante, o bien con cirugía o toxina botulínica en casos más complejos. Es importante en niños diferenciar un estrabismo real de un falso estrabismo o pseudoestrabismo, generalmente producido por alteraciones en la forma del párpado que hace dar la sensación de que el niño "esconde" o tuerce el ojo en determinadas posiciones de la mirada.
¿Cómo se manifiesta el estrabismo en el adulto?
El en adulto existen un grupo de estrabismos que suceden de forma más o menos brusca y aguda, relacionados con las llamadas "parálisis oculomotoras". En estas patologías, el "cable" (nervio o par craneal) que activa un determinado músculo ocular puede dejar de transmitir el impulso nervioso a dicho músculo, que pierde fuerza, haciendo que el músculo contrario se contraiga "de más" y desvíe el ojo. En estos casos, la desviación ocular no es igual en las diferentes posiciones de la mirada, por lo que el paciente que las sufre suele girar la cabeza o el cuello para evitar la posición de desviación máxima (tortícolis de causa ocular). Dado que estos estrabismos aparecen de repente, es típica la presencia de visión doble binocular, esto es, con los dos ojos abiertos, pero que desaparece al tapar un ojo. Este tipo de estrabismo por parálisis oculomotora puede tener un origen vascular, parecido a los ictus o accidentes cerebrovasculares, por lo que de sospecharse su presencia es importante llevar a cabo una exploración neurológica completa. Otros estrabismos que pueden ponerse de manifiesto en el adulto corresponden a descompensaciones de estrabismos latentes que no habían dado la cara hasta ese momento, y debutan en la edad adulta, pudiendo o no ocasionar visión doble. Por último, cuando un ojo no ve por alguna patología sobrevenida como un desprendimiento de retina no resuelto o un traumatismo ocular grave, o cuando no ha visto nunca (ambliopía), la tendencia natural es a que se desvíe (típicamente hacia afuera), y en estos casos no se ve doble
¿Tiene tratamiento el estrabismo?
Como hemos comentado, depende del tipo de estrabismo y su edad de aparición. Hay estrabismos en los que los ojos pueden alinearse gracias al simple uso de gafas correctoras. Otros mejoran con ejercicios o terapia visual (por ejemplo, los estrabismos divergentes de algunos niños con insuficiencia de convergencia), y algunas paresias o parálisis oculomotoras pueden resolverse de forma espontánea. Para casos más graves, pueden realizarse cirugías que alinean los dos ojos, aunque no en todos los casos se consigue que ambos ojos funcionen de forma coordinada a pesar de estar "rectos".
¿Cómo puedo saber si alguien de mi familia tiene estrabismo?
En niños una forma de ver si hay alguna forma de estrabismo infantil es comprobando los reflejos que hace una luz sobre las pupilas, por ejemplo, el flash de una cámara de fotos. Si en una foto con el niño mirando de frente vemos que ambos reflejos caen más o menos en el mismo punto de la pupila, los ojos probablemente estén rectos, mientras que, si en uno está en la pupila y el otro aparece desviado hacia el iris o la esclera (la parte blanca del ojo), debemos sospechar estrabismo. Dado que en los estrabismos infantiles típicamente el cerebro "anula" la visión del ojo desviado, otra forma de sospecharlo es tapar alternativamente un ojo y otro (como con un "parche de pirata") y ver si con uno de los dos ojos no protesta nada, ya que en ese caso podría implicar que con ese ojo no ve como debería, y es el orto ojo el director. En adultos, dado que el principal síntoma es la visión doble, si tu familiar se queja de este síntoma, y desaparece al ocluir uno u otro ojo, deberá solicitar atención oftalmológica.
0 comentarios - 202217ene
Sobre el color de los ojos
Querido lector,
Seguro que alguna vez te has preguntado el motivo por el que cada persona tiene los ojos de un color diferente, y te hubiera gustado tenerlos de otro color para parecer más atractivo o atractiva. Es cierto que el color de los ojos es un rasgo fenotípico que influye de una manera bastante significativa en los rasgos faciales de una persona, pero ¿sabías que en realidad todos tenemos los ojos azules? y también ¿sabes que existen estudios científicos serios para plantear escalas de color de ojos? Te contamos algunas de estas curiosidades en nuestro post de este mes.
El color de los ojos está determinado por el color del iris, que es una estructura interna de nuestro ojo, el cual divide al segmento anterior del globo en cámara posterior y anterior, y cuya apertura central o pupila regula la mayor o menor entrada de luz al mismo, así como nos permite una mayor profundidad de foco cuando se hace muy pequeña (como en las cámaras de fotos profesionales). Su nombre proviene del griego Iris, que significa "arco iris" y responde a las variaciones de color que presenta, entre un azul muy claro y un marrón pardo muy oscuro. Estas variaciones en el tono dependen del diferente contenido de pigmento que está presente en el tejido conectivo del iris, consecuencia de la distinta variedad de melanocitos en el mismo. Como sabrás, los melanocitos son las células de no solo la piel sino también otras estructuras como el iris, que fabrican y contienen el pigmento marrón o melanina. Casi todos los humanos nacemos con un iris azulado al nacimiento a consecuencia de que la úvea o capa media del ojo aún no está pigmentada, y no es hasta los 3 a 6 meses de edad cuando el iris alcanza la pigmentación definitiva. Se ha visto que, aunque las células del epitelio pigmentario del iris estén adecuadamente pigmentadas, si el estroma iridiano carece de melanocitos, el iris adulto será azul; mientras que, en individuos albinos, dado que el epitelio iridiano no se pigmenta, éste aparece rosáceo, a consecuencia del reflejo rojizo del fondo de ojo.
El rasgo de color de ojos viene determinado genéticamente, pero la idea de que se trata de una simple mezcla entre el color del progenitor paterno y materno es un error. Son varios los genes implicados en este rasgo, y aunque se ha querido buscar un patrón mendeliano "dominante-recesivo" en este factor, quizás sea un abordaje demasiado simplificado. Parece que en torno a un 75 por ciento de la variabilidad de color de ojos está explicado por los genes OCA2, en el cromosoma 15. Otros genes implicados pueden ser el MITF o el PAX6, sin que se sepa aún a ciencia cierta cuánto influye cada uno de ellos. Por este motivo, sigue siendo muy difícil predecir a priori si el nuevo pequeño de la familia sacará los ojos de mamá o de papá.
Por último, y como curiosidad os diré que existen múltiples escalas científicas para clasificar el color de ojos. La primera de ellas data de 1843, desarrollada por Petrequin, y se basaba en 5 categorías: gris, azul, castaño (hazel en inglés), marrón y negro. Posteriormente se han publicado otras escalas, con hasta 24 categorías, basadas en por ejemplo la comparación de fotografías estandarizadas (Fraser, 2008), o con ojos de cristal pintados a mano con tintes desde el marrón más oscuro al azul más claro (clasificación de Rudolph Martin, antropólogo de 1903). La más reciente de las clasificaciones que he podido encontrar es de 2014, por Simionescu, que determina el color del iris basándose en 3 parámetros: el tono de la periferia, el del collarete (la parte del iris más próxima al reborde pupilar) y la presencia o ausencia de pecas o depósitos de pigmento (flecks en inglés). Actualmente los métodos más sofisticados para valorar el color de ojos se basan en sistemas computarizados automáticos, lo cual permite un estudio muy detallado en ambiente experimental, aunque son imposibles de utilizar en la práctica clínica diaria por sus elevados costes.
La principal utilidad clínica de este sistema de escalas en el color de los ojos viene dada por los numerosos estudios en que se ha tratado de correlacionar el color del iris con la mayor predisposición para el desarrollo de determinadas enfermedades, tanto oculares (glaucoma, maculopatías, cataratas…) como sistémicas (diabetes, endometriosis o melanoma). Asimismo, y no menos importante, y dada la determinación genética del color de ojos, estas clasificaciones resultan especialmente útiles a los antropólogos e historiadores para conocer el origen de una población y las corrientes migratorias a lo largo de los siglos que llevaron a un determinado lugar a nuestros ascendentes
color de los ojos - color del iris - genes OCA2 - gen MITF - gen PAX6 - Petrequin - Fraser - Rudolph Martin - Simionescu1 comentario - 202127sep
Alteraciones en la visión de los colores
Probablemente te hayas preguntado alguna vez si ves los colores de la misma forma que lo hacen otras personas. La visión de los colores está determinada por un tipo de fotorreceptor (una célula nerviosa) presente en nuestra retina, conocida con el nombre de cono. Existen tres tipos de cono en función de la longitud de onda para la que son sensibles, concretamente los conos sensibles al rojo (65%), al verde (33%), y al azul (2%). Un adecuado número y distribución de estos conos en la retina permiten ver los colores de una forma normal (los sujetos que así lo hacen se conocen como tricrómatas), mientras que una alteración en los mismos puede hacer que una persona experimente una visión deficiente de los colores. La mayoría de estos defectos se encuentran en el eje rojo-verde, conociéndose como dicrómatas a los pacientes que no distinguen bien un tipo de color: protanopes aquellos que no reconocen bien el rojo, y deuteranopes, aquellos que no reconocen bien el verde. Un caso más raro es el de los tritanopes, cuyo problema con la percepción del color se haya en el eje azul-amarillo.
Sin embargo, un sujeto con deficiencia en la visión cromática puede no ser completamente ciego a un color, sino presentar dificultades para la percepción de algunos de sus tonos, hablándose entonces de protanomalías, deuteranomalías o tritanomalías respectivamente. Un tipo excepcional de alteración en la visión de los colores es la ceguera completa para los mismos, o acromatopsia.
Los defectos congénitos en la visión del color son más prevalentes en el sexo masculino, afectando hasta un 8% de la población de este género, contrastando sin embargo con tan solo un 0,5% de las mujeres afectadas. Esto se debe a que los genes que influyen en la visión del color se encuentran en el cromosoma X, del que las mujeres tienen dos copias y los varones, solo una. También existen causas adquiridas para las discromatopsias, como puede ser la patología del nervio óptico, alteraciones degenerativas de la retina, o las propias cataratas.
El principal problema de los sujetos que presentan alteraciones en la percepción de los colores radica en sus experiencias con el medio que les rodea. En niños puede generar problemas con el aprendizaje, y en adultos puede influir en cómo desempeñan ciertos trabajos, por ello en muchas pruebas físicas de acceso a diferentes empleos, como el de policía o piloto de avión, se evalúan específicamente estas capacidades. Algunas de las principales pruebas que pueden efectuarse en un paciente sospechoso de presentar una discromatopsia son las siguientes:
- Test de láminas pseudoisocromáticas de Isihara. Es uno de los test más conocidos, en el que se presentan letras, números o formas sobre un fondo con la misma luminancia, descomponiendo el estímulo en un mosaico de manchas o puntos, isocromáticos con respecto al fondo, por lo que si el paciente lo detecta es únicamente por discriminación cromática. Tiene un gran potencial para la detección de defectos en el eje rojo-verde, pero su principal inconveniente es no detectar las anomalías del eje tritán, y la dificultad para determinar una mayor o menor gravedad de la discromatopsia detectada. Suele utilizarse como prueba de screening por su facilidad de aplicación en la práctica clínica
- Test de ordenación de colores Farnsworth-Munsell. El test original consta de 85 fichas de colores separados en 4 gamas, capaz de evaluar la percepción del color en los 3 ejes. Se pide al paciente que coloque las fichas en orden cromático entre las fichas de referencia. Tiene la ventaja de ser muy sensible para la detección de defectos incluso leves, y poderlos ordenar según su eje, pero es una prueba bastante lenta de realizar y que precisa gran colaboración y comprensión por el paciente por lo que no se recomienda en niños menores de 10 años. Existen dos variantes, de 15 fichas y de 28, más rápidas, aunque menos sensibles para la detección de casos leves.
En la actualidad no existen tratamientos médicos o quirúrgicos para tratar las deficiencias en la visión de los colores, si bien se han desarrollado algunas lentes oftálmicas a las que se les aplica un determinado filtro cromático que aproxima discretamente la percepción de los colores en dicrómatas a la de los sujetos sin patología, aunque su uso no está ampliamente extendido ni reconocido por la comunidad científica.
Sobre este blog
La oftalmología es la especialidad médica que se dedica a una de las partes más pequeñas, pero a la vez más complejas del cuerpo humano. Con este blog pretendemos ayudarte a conocer más sobre esta apasionante especialidad. Te queremos mostrar las patologías más frecuentes que amenazan a nuestro sistema visual, y los increíbles avances que día a día nos sorprenden. No dudes en seguirnos, aprenderás "en un abrir y cerrar de ojos".
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