Webinaire : GRADE

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1
Présentateurs :
Gordon Guyatt, M.D., M. Sc., FRCP, O.C.
Sarah McDowell, Ph. D
22 mars 2018, 13 h à 14 h 30 (HAE)
Financé par l’Agence de la santé publique du Canada | Affilié à l’Université McMaster
Le développement de cette présentation a été rendue possible grâce à une contribution financière de l'Agence de la santé publique du
Canada. Les opinions exprimées ici ne représentent pas nécessairement celles de l’Agence de la santé publique du Canada.
GRADE
(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

2
Utilisez Chat pour partager vos questions
et commentaires pendant le webinaire.
• « Envoyez » les questions à tous (et
non en privé à l’animatrice)
Problèmes de connexion
• Connexion à Internet filée (et non
sans fil) recommandée
• Ligne d’aide WebEx offerte
24 heures sur 24, sept jours sur sept
• 1-866-229-3239
Gestion interne
Panneau latéral du
participant dans
WebEx
Chat

3
Après aujourd’hui
La présentation PowerPoint (en anglais et en
français) et l’enregistrement audio en anglais
seront offerts.
Ces ressources pourront être consultées à :
http://www.nccmt.ca/fr/perfectionnement-
professionnel/webinaires-precedents

4
Question no 1
Combien de personnes regardent la
séance d’aujourd’hui avec vous?
A. Il n’y a que moi
B. De 1 à 3
C. De 4 à 5
D. De 6 à 10
E. Plus de 10

5
GRADE
http://www.nccmt.ca/fr/referentiels-de-
connaissances/interrogez-le-registre/304

CCN des
maladies
infectieusesWi
nnipeg, MB CCN des
méthodes et
outils
Hamilton, ON
CCN sur les
politiques
publiques et
la santé
Montréal, QC
CCN des
déterminants
de la santé
Antigonish, NS
CCN de la
santé
autochtone
Prince George, BC
CCN en santé
environnement
ale
Vancouver, BC
6

Registre des méthodes et
des outils
Possibilités
d’apprentissage en
ligne
AteliersMultimédia
Public Health+
Réseautage et
relations externes
Produits et services du CCNMO
7

8
Question no 2
Dans quelle mesure connaissez-vous la
méthode ou l'outil dont nous discutons
aujourd'hui?
A. Je ne connais pas la méthode ou l'outil
B. J'ai entendu parler de la méthode ou
l'outil
C. Je utilisé la méthode ou l'outil

9
Conférencièrs
Gordon Guyatt, M.D., M. Sc., FRCP, O.C.
Professeur émérite, Département des
méthodes, des données et de l’impact de la
recherche en santé
Sarah McDowell, Ph. D.
Responsable des études cliniques, Qualité
des services de santé Ontario

Gordon Guyatt
Université McMaster

 GRADE : mise en contexte
 Deux étapes
 confiance dans les estimations
 force de la recommandation
 Profils de données probantes

 Le groupe a commencé à se réunir en 2000
 Premier article décrivant la méthode BMJ 2004
 Lignes directrices pour aider les cliniciens à
comprendre GRADE
 série en six volets dans BMJ 2008
 Pour les auteurs de revues systématiques et de
lignes directrices
 série en 17 volets, 2011 à 2017, J Clinical Epidemiology
 2 chapitres dans Cochrane Handbook

>100 organisations ont adopté GRADE

Aucune
confiance
Confiance
totaleÉlevée
Modérée
Faible
Deux éléments
Force de la recommandation :
solide et faible
Très faible

 Au départ, les ECR sont classées selon un niveau
de confiance élevé
 Au départ, les études observationnelles sont
classées selon un niveau de confiance faible
 5 limites peuvent réduire la qualité
 Risque de biais
 Incohérence
 Caractère indirect
 Imprécision
 Biais de publication

 Bien établis
 dissimulation
 respect du principe de l’intention de traiter
 essais à l’insu
 exhaustivité du suivi
 Plus récents
 biais sélectif dans la déclaration des résultats
 interruption du traitement en raison d’effets
bénéfiques

 Petite taille de l’échantillon
 petit nombre d’événements
 Intervalles de confiance étendus
 incertitude quant à l’ampleur de l’effet
 Comment décider ce qui est trop étendu?
 Principal critère :
 les décisions seraient-elles différentes aux
extrêmes de l’IC?

 Variation dans la taille de l’effet
 Chevauchement des intervalles de
confiance
 Signification statistique de l’hétérogénéité
 I2

Pas d’inquiétude
0 %
Légère
inquiétude
Inquiétude
modérée
Grande
inquiétude
100 %
Pourquoi
grouper?

Learning Programs to Accelerate the BioPharma Transition
Risque relatif — IC à 95 % pour la vitamine D
Fractures non vertébrales
Chapuy et al. (2002) 0,85 (0,64, 1,13)
Modèle groupé (méthode à effets
aléatoires)
0,82 (0,69 à 0,98)
p = 0,05 hétérogénéité, I2 = 53 %
Chapuy et al. (1994) 0,79 (0,69, 0,92)
Lips et al. (1996) 1,10 (0,87, 1,39)
Dawson-Hughes et al. (1997) 0,46 (0,24, 0,88)
Pfeifer et al. (2000) 0,48 (0,13, 1,78)
Meyer et al. (2002) 0,92 (0,68, 1,24)
Trivedi et al. (2003) 0,67 (0,46, 0,99)
Privilégie la vitamine D Privilégie le groupe témoin
Risque relatif IC à 95 %
'
'
'
'
'
'
'
'
0.1 1

Explications de l’hétérogénéité :
où regarder?
 Patients
 Interventions
 Résultats
 Méthodologie

(Fractures non vertébrales, dose >400)

(Fractures non vertébrales, dose = 400)

 Populations
 plus vieilles, plus malades ou comorbidité
supérieure
 Interventions
 warfarine dans les essais vs la pratique clinique
 Résultats
 résultats importants vs indicateurs de
substitution
 contrôle du glucose vs événements
cardiovasculaires

Alendronate Risedronate
Placebo
Caractère direct
On s’intéresse à A vs B
Données disponibles pour A vs C, B vs C

 Une probabilité élevée pourrait réduire la
qualité
 Quand soupçonner
▪ plusieurs petites études
▪ commanditées par l’industrie

 Une grande ampleur peut faire monter le
classement d’un échelon
 très grande : deux échelons
 Critères courants
 tout le monde avait de mauvais résultats
 presque tout le monde a de bons résultats
 action rapide
 Remplacement de la hanche en cas
d’arthrose

Critères d’évaluation de la certitude
Modèle d’étude Confiance dans les
estimations
Plus faible si Plus élevée si
Essais randomisés Élevée Risque de biais
-1 Sérieux
-2Très sérieux
Incohérence
-1 Sérieuse
-2Très sérieuse
Caractère indirect
-1 Sérieux
-2Très sérieux
Imprécision
-1 Sérieux
-2Très sérieux
Biais de publication
-1 Probable
-2Très probable
Effet important
+ 1 Important
+ 1Très important
Relation dose-effet
+1 Indications quant à
l’existence d’un gradient
Toutes les variables
confusionnelles plausibles
+1 Réduiraient un effet
démontré ou
+1 Indiqueraient un effet
erroné quand les résultats
ne montrent aucun effet
Modérée
Études observationnelles Faible
Très faible

 La plupart des systèmes utilisent des données
probantes au sujet du principal bénéfice
seulement
 Mais qu’en est-il des autres résultats (effets
indésirables)?
 Que faire?
 Options
 tous les ignorer, sauf le principal
 le résultat le plus faible
 une approche mixte
 le résultat critique le plus faible

Évaluation de la qualité
Résumé des conclusions
Qualité
Effet relatif
(IC à 95 %)
Différence de
risque absolu
Résultat
Nombre de
participants
(études)
Risque de
biais
Cohérence
Caractère
direct
Précision
Biais de
publication
Infarctus du
myocarde
10 125
(9)
Aucune
limite
sérieuse
Aucune
limite
sérieuse
Aucune
limite
sérieuse
Aucune
limite
sérieuse
Pas
détecté
Élevée
0,71
(0,57 à 0,86)
1,5 % de moins
(0,7 % de moins
à 2,1 % de
moins)
Mortalité
10 205
(7)
Aucune
limite
sérieuse
Aucune
limite
sérieuse
Aucune
limite
sérieuse
Imprécise
Pas
détecté
Modérée
1,23
(0,98 – 1,55)
0,5 % de plus
(0,1 % de moins
à 1,3 % de plus)
AVC
10 889
(5)
Aucune
limite
sérieuse
Aucune
limite
sérieuse
Aucune
limite
sérieuse
Limites
sérieuses
Pas
détecté
Modérée
1,67
(1,00 – 2,80)
0,3 % de plus
(0 de plus à
1,5 % de plus)
Les bêtabloquants dans le cas de chirurgies non cardiaques

 Forte recommandation
 les avantages l’emportent clairement sur les
risques/difficultés/coûts
 les risques/difficultés/coûts l’emportent clairement sur les
avantages
 Qu’est-ce qui peut réduire la force?
 Faible confiance dans les estimations
 Les effets bénéfiques et indésirables sont presque en
équilibre

 Aspirine après un infarctus du myocarde
 réduction de 25 % du risque relatif
 effets secondaires minimes, coûts minimes
 le bénéfice est manifestement beaucoup plus
important que le risque/coût
 Anticoagulants vs Aspirine pour la fibrillation
auriculaire à faible risque
 les anticoagulants réduisent les AVC de 50 % vs l’AAS
 mais si le risque n’est que de 1 % par année,
RRA 0,5 %
 augmentation des saignements : 1 % par année

Aspirine après un infarctus
du myocarde — oui
Warfarine au lieu de l’AAS
pour la fibrillation auriculaire
-- probablement oui
-- probablement non

 Variabilité des préférences des patients
 forte, presque tous font le même choix (>90 %)
 faible, le choix varie sensiblement
 Interaction avec le patient
 forte, seulement informer le patient
 faible, veiller à ce que le choix reflète les valeurs
 Utilisation d’une aide à la décision
 forte, ne pas s’en donner la peine; faible, utiliser l’aide
 Critère de la qualité des soins
 forte, envisager; faible, ne pas envisager

 Les cliniciens et les décideurs politiques ont besoin
de résumés
 qualité des données probantes
 force des recommandations
 Règles explicites
 transparentes, informatives
 GRADE
 simple, transparent, systématique
 adoption de plus en plus large

GRADE: un point de vue
d’utilisateurs
Pleins feux sur les méthodes et outils d’application
des connaissances
22 MARS 2018
SARAH MCDOWELL
QUALITÉ DES SERVICES DE SANTÉ

39
Plan
• Présentation de QSSO et du programme d’évaluation
des technologies de la santé (ETS)
• Trois exemples d’utilisation de GRADE dans nos ETS

40
Évaluation des technologies de la
santé chez Qualité des services de
santé Ontario
• QSSO a un mandat défini par la loi qui consiste à faire
des recommandations au ministre de la Santé au sujet
du financement par les fonds publics des services de
soins de santé et des dispositifs médicaux.
• Le Comité consultatif ontarien des technologies de la
santé (CCOTS) examine les données probantes des
ETS et fait des recommandations à QSSO.
• Dans les ETS, nous étudions :
– les effets cliniques bénéfiques et indésirables;
– le rapport qualité-prix et l’accessibilité financière;
– les préférences et les valeurs des patients.

41
Utilisation de GRADE chez Qualité
des services de santé Ontario
• Utilisé dans le volet sur les données probantes cliniques
de l’ETS
• Nous utilisons GRADE depuis 2004
• Le CCOTS fait une recommandation « oui/non » et
n’évalue pas la force des recommandations

43
Thrombectomie mécanique pour les
patients ayant subi un accident
ischémique cérébral aigu
Question de recherche
• Quels sont les effets cliniques bénéfiques et indésirables
d’un traitement endovasculaire par des appareils de
thrombectomie mécanique de nouvelle génération (avec
ou sans thrombolyse intraveineuse [TIV])
comparativement à la TIV seule (si possible) chez les
patients ayant subi un AVC ischémique aigu causé par
une occlusion intracrânienne proximale de la circulation
antérieure?
Résultats
• Une revue systématique a recensé 5 ECR (dont la taille
variait de 50 à 500 patients)

44
Thrombectomie mécanique pour les patients
ayant subi un accident ischémique cérébral
aigu
Mortalité
Indépendance
fonctionnelle

45
Résultat
Nbre de
participants
(études)
Effets absolus anticipés (IC à 95 %)
Effet relatif
(IC à 95 %)
Certitude des
données
probantes
(GRADE)
Risque avec
TIV
Différence du risque
avec TM
Indépendance
fonctionnelle
N = 1 278
(5 ECR)
264 pour 1 000 +197 pour 1 000
(+139 à +258)
RC : 2,39
(1,88 à 3,04)
⊕⊕⊕⊕
ÉLEVÉE
Mortalité N = 1 282
(5 ECR)
188 pour 1 000 -32 pour 1 000
(-66 à +11)
RC : 0,8
(0,6 à 1,07)
⊕⊕⊕
MODÉRÉE
en raison
d’imprécision
Hémorragie
symptomati-
que
intracérébrale
N = 1 286
(5 ECR)
43 pour 1 000 +4 pour 1 000
(-14 à +34)
RC : 1,11
(0,66 à 1,87)
⊕⊕⊕
MODÉRÉE
en raison
d’imprécision
TM = thrombectomie mécanique; TIV = thrombolyse intraveineuse

46
Recommandation quant au financement (février 2016)
• Qualité des services de santé Ontario, avec les conseils
du Comité consultatif ontarien des technologies de la
santé, « recommande de financer par les fonds publics
les extracteurs de cathéters et les dispositifs de
thromboaspiration pour la thrombectomie mécanique
chez les patients ayant subi un accident ischémique
cérébral aigu, dans des centres d’accident vasculaire
cérébral sélectionnésidentifiés par le Réseau ontarien
d’accident vasculaire cérébral ».
http://www.hqontario.ca/Améliorer-les-soins-grâce-aux-données-probantes/Évaluations-
des-technologies-de-la-santé/Examens-et-recommandations/Thrombectomie-
mécanique-pour-les-patients-ayant-subi-un-accident-ischémique-cérébral-aigu

47
Traitement des plaies de pression
par stimulation électrique
• Chez les adultes ayant des plaies de pression, quels
sont les effets cliniques bénéfiques et indésirables de la
stimulation électrique jumelée aux soins des plaies
standard en comparaison avec les seuls soins des
plaies standard?
Résultats
• Une revue systématique a recensé 9 ECR et 2 études
contrôlées non randomisées

48
Résultat
Nbre de
participants
(études)
Résultats
Certitude des données
probantes (GRADE)
Temps de guérison N = 97
(2 ECR)
Pas de différence dans les temps de guérison
en comparant la stimulation électrique et les
soins standard
⊕⊕
FAIBLE
en raison du risque de
biais et d’imprécision
Complications N = 236
(5 ECR)
3/5 études : événements mineurs rapportés ⊕⊕⊕⊕
ÉLEVÉE
Taux relatif de
guérison
N = 211
(1 ECR, 2
ECNR)
2/3 études révèlent une différence
significative en comparant la stimulation
électrique et les soins standard
⊕⊕
FAIBLE
en raison du risque de
biais et du caractère
indirect

49
Recommandation quant au financement
(novembre 2017)
santé, « se prononce contre le financement à même les
fonds publics du traitement des plaies de pression par
stimulation électrique ».
des-technologies-de-la-santé/Examens-et-recommandations/traitement-des-plaies-de-
pression-par-stimulation-électrique

50
Système de prothèse rétinienne pour
la rétinite pigmentaire avancée
• Quels sont les effets cliniques bénéfiques et indésirables
du système de prothèse rétinienne Argus II pour traiter
des patients n’ayant que peu ou pas de perception de la
lumière en raison d’une rétinite pigmentaire avancée?
Résultats
• Une revue systématique a recensé une étude de cohorte
prospective de 30 patients

51
Fonction visuelle
Résultat
Nbre de
participants
(études)
Résultats*
Certitude des données probantes
(GRADE)
Localisation d’un
objet
N = 30
(1 ECNR)
1 an : 93,8 %
3 ans : 89,3 %
5 ans : 80,9 %
⊕⊕⊕
MODÉRÉE
renforcée à cause de la trajectoire sous-
jacente de la rétinite pigmentaire (+1)
Direction du
mouvement
N = 30
(1 ECNR)
1 an : 62,5 %
3 ans : 55,6 %
5 ans : 50,0 %
⊕⊕⊕
MODÉRÉE
Acuité visuelle par
mires
N = 30
(1 ECNR)
1 an : 48,2 %
3 ans : 33,3 %
5 ans : 38,1 %
⊕⊕⊕
MODÉRÉE
*Résultats = % de patients ayant eu des résultats significativement meilleurs (P<0.05) avec
Argus II que sans Argus II.

52
Recommandation quant au financement
(novembre 2017)
santé, « recommande la prise en charge à même les
fonds publics du système de prothèse rétinienne pour la
rétinite pigmentaire avancée ».
des-technologies-de-la-santé/Examens-et-recommandations/système-de-prothèse-
rétinienne-pour-la-rétinite-pigmentaire-avancée

53
Conseils et réflexions d’ordre
général
• Échangez avec vos collègues au sujet des classements
• Engagez le dialogue avec des cliniciens pour
comprendre le problème de santé
• Le tableau-sommaire des résultats GRADE est utile pour
transmettre l’information
• Suivez le groupe de travail GRADE

54
Résumé
• GRADE nous offre une approche structurée et
systématique permettant d’évaluer et de présenter la
qualité de l’ensemble des données probantes.
• GRADE génère des informations importantes pour la
prise de décision à propos de la certitude de l’efficacité
d’un traitement.

55
Références
QSSO : Améliorer les soins grâce aux données probantes
http://www.hqontario.ca/Améliorer-les-soins-grâce-aux-données-probantes
Thrombectomie mécanique pour les patients ayant subi un accident ischémique cérébral aigu
http://www.hqontario.ca/Améliorer-les-soins-grâce-aux-données-probantes/Évaluations-des-technologies-de-la-santé/Examens-et-
recommandations/Thrombectomie-mécanique-pour-les-patients-ayant-subi-un-accident-ischémique-cérébral-aigu
ETS (en anglais) : http://www.hqontario.ca/Portals/0/Documents/evidence/reports/hta-mechanical-thrombectomy-1602-en.pdf
Recommandation (en anglais) : http://www.hqontario.ca/portals/0/documents/evidence/reports/recommendation-mechanical-
thrombectomy-1602-en.pdf
Système de prothèse rétinienne pour la rétinite pigmentaire avancée
recommandations/système-de-prothèse-rétinienne-pour-la-rétinite-pigmentaire-avancée
ETS : http://www.hqontario.ca/Portals/0/documents/evidence/reports/ohtac-recommendations-retinal-prosthesis-1711-fr.pdf
Recommandation (en anglais) : http://www.hqontario.ca/Portals/0/documents/evidence/reports/ohtac-recommendations-retinal-
prosthesis-1711-en.pdf
Traitement des plaies de pression par stimulation électrique
recommandations/traitement-des-plaies-de-pression-par-stimulation-électrique
ETS : http://www.hqontario.ca/Portals/0/documents/evidence/reports/ohtac-recommendations-electrical-stimulation-1711-fr.pdf
Recommandation (en anglais) : http://www.hqontario.ca/Portals/0/documents/evidence/reports/ohtac-recommendations-electrical-
stimulation-1711-en.pdf
QSSO (ETS) — Guide des processus et des méthodes :
http://www.hqontario.ca/Portals/0/documents/evidence/Quality_Standards_Process_and_Methods_Guide_FR--Oct_2017.pdf

57
Vos commentaires ou
questions
• Utilisez Chat pour partager vos
questions et commentaires.
• « Envoyez » les questions à
tous (et non en privé à
l’animatrice)
Panneau latéral du
participant dans
WebEx
Chat

58
Question no 3
Pourrait cette méthode ou outil être utile
dans la pratique?
A. Énormément
B. Quelque peu
C. Pas du tout
D. Je l’ignore

59
Veuillez prendre quelques minutes pour partager
vos idées sur le webinaire d’aujourd’hui.
Vos commentaires et vos suggestions permettent
d’améliorer les ressources que nous offrons et de
planifier d’autres webinaires.
Le sondage court se trouve à l’adresse :
https://surveys.mcmaster.ca/limesurvey/index.php/
163839?lang=en
Votre rétroaction est importante

60
Question no 4
Quelles étapes suivrez-vous ensuite?
(Cochez toutes celles qui s’appliquent.)
A. Accéder la méthode ou l’outil dont il est question
dans l’exposé.
B. Lire le sommaire du CCNMO sur la méthode ou
l’outil décrit aujourd’hui.
C. Songer à mettre en pratique la méthode ou l’outil.
D. Parler de la méthode ou de l’outil à un collègue.

Partagez votre histoire!
• Utilisez-vous la PDFDP dans vos pratiques?
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61

Série de webinaires du CCNMO
http://www.nccmt.ca/fr/perfectionnement-
professionnel/serie-de-webinaires
• Pleins feux sur les méthodes et outils
• Méthodes et outils thématiques
• Club de lecture en ligne
• Webinaire entre pairs
62

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