Surveillance post SCA : lutter contre l'inertie thérapeutique au long cours

L’inertie thérapeutique correspond à l’absence d’initiation ou d’intensification du traitement par les soignants malgré l’identification d’un défaut d’atteinte des objectifs thérapeutiques. Il convient de la distinguer de l’inobservance thérapeutique, qui correspond à l’absence de prise de la médication prescrite par le patient, quelle qu'en soit la raison. L’inertie thérapeutique est plus fréquemment rencontrée dans les maladies chroniques asymptomatiques comme l’HTA, le diabète ou les dyslipidémies. Ses déterminants sont nombreux et partagés entre les médecins, le patient et l’organisation du système de santé.

La durée d’hospitalisation pour un SCA a considérablement baissé sur les dernières décennies, permettant une plus grande efficience des unités de soins intensifs de cardiologie. L’introduction du traitement BASIC pendant la phase hospitalière est fondamentale, mais permet rarement une titration médicamenteuse optimale, notamment chez les patients présentant une dysfonction systolique post IDM. En médecine libérale, les obstacles à la titration sont la disponibilité et le nombre de cardiologues selon les régions, les comorbidités du patient (âge, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, etc.) et la survenue d’effets indésirables potentiellement graves (insuffisance rénale aiguë, dyskaliémie, hypotension artérielle symptomatique, etc.). Il est également difficile pour l’ensemble de ces raisons de laisser cette tâche au seul médecin traitant. Cependant la mise en place coordonnée et la diffusion de protocoles d’optimisation des traitements hypolipémiants, par exemple, peut permettre d’optimiser le traitement au décours de l’hospitalisation.

Une étape primordiale pour la titration des traitements cardioprotecteurs en post infarctus du myocarde est la phase de réadaptation cardiaque. Son niveau de preuve dans le post infarctus du myocarde n’est plus à démontrer, avec une recommandation de grade I A, et présente l’avantage d’une période de 3 à 4 semaines de suivi rapproché, permettant d’évaluer le traitement maximal toléré. L’optimisation thérapeutique représente donc un des fondements de la réadaptation en parallèle du réentraînement physique et de l’éducation thérapeutique. Le constat que moins d’un tiers des patients bénéficient d’un séjour en réadaptation cardiaque en post IDM dans notre pays n’est pas rassurant quant à l’optimisation des traitements au décours d’un SCA. A cela s’ajoutent les publications et discours de défiance vis-à-vis de certains traitements comme les statines, qui ont pourtant démontré leur bénéfice en terme de morbimortalité chez les patients coronariens à haut risque.

Enfin, le suivi par le cardiologue traitant doit être idéalement effectué dans les 3 mois après la revascularisation, puis au moins de manière annuelle, selon les recommandations de l’ESC. Certains territoires de notre pays souffrent de sous effectifs médicaux, notamment en cardiologues, et suivre ces recommandations n’est pas toujours possible. Plusieurs pistes existent aujourd’hui pour prévenir l’inertie thérapeutique. La collaboration entre cardiologues et médecins traitants à travers la mise en place en commun de protocoles d’optimisation, le recours, dans certains territoires, à des infirmières de pratique avancée (IPA), qui peuvent même exercer dans les grands centre hospitaliers, où nous ne sommes pas toujours en capacité de répondre à la demande de consultations de suivi post SCA ou insuffisance cardiaque. Les IPA sont à même de pratiquer une optimisation des traitements du post SCA suivant des protocoles préalablement définis avec le cardiologue référent. Une prise en charge multidisciplinaire, notamment gériatrique, chez nos patients les plus âgés afin de limiter les interactions médicamenteuses et autres complications liées aux comorbidités nombreuses de cette population.

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