Erkennen, analysieren und minimieren

Die ältere Kundin Frau Meier klagt im Beratungsgespräch über Schmerzen im Mund und darüber, dass sie diese trotz diverser Hausmittel und auch Empfehlungen ihrer Ärzte nicht in den Griff ­bekommt. Sie fragt, ob die Apotheke nicht noch eine Idee zur Verbesserung ihrer Beschwerden habe.

Eine weitere Patientin ist die 23-jährige Frau Krug, die mit Sehproblemen in die Apotheke kommt. Im Gespräch fällt auf, dass ihre Pupillen ungewöhnlich groß sind. Frau Krug erzählt, dass sie erst gestern von einer Kreuzfahrt zurückgekommen sei.

Herr Schulze wiederum ist ein 88-jähriger, schon lange bekannter Stammkunde. Seine Frau berichtet in der Apotheke, dass er in den letzten Wochen immer verwirrter und desorientierter geworden sei. Sie weiß nicht, ob sie mit ihm alleine daheim wohnen bleiben kann, und ist verzweifelt, weil es so plötzlich mit ihrem Mann bergab ging (Fallbeispiele nach Lit. 1-3).

Im Folgenden werden diese Patientenbeispiele genauer betrachtet und die Hintergründe zu anticholinergen Arzneimitteln erläutert.

Arzneistoffe mit einem anticholinergen Wirkprinzip sind bei Morbus Parkinson, Krampfleiden, Depressionen und anderen Erkrankungen pharmakologisch wirksam. Daneben gibt es zahlreiche weitere Medikamente, die ohne primär anticholinerges Wirkprinzip auf Neurotransmitterebene wirksam sind und dadurch anticholinerge Nebenwirkungen hervorrufen können. Insgesamt sollen mehr als 600 Arzneistoffe anticholinerge Wirkungen haben (4).

Acetylcholin als zentraler und peripherer Botenstoff des Körpers hat zahlreiche physiologische Wirkungen im Körper, die je nach Erkrankung und ­Medikament erwünscht, aber auch unerwünscht sein können. Acetylcholin wird in Vesikeln in Nervenendigungen gespeichert. Nach Aktivierung des betreffenden Neurons wird Acetylcholin freigesetzt und bindet dann sowohl an muskarinische (Subtypen M1 bis M5) als auch an nikotinische Rezeptoren (5, 6). Es kommt zu einem raschen Abbau durch die spezifische Acetylcholinesterase sowie die unspezifische Pseudocholinesterase.

Obwohl anticholinerge Wirkungen alle Patienten betreffen, sind gerade ältere Menschen besonders betroffen, da sie empfindlicher für anticholinerge Nebenwirkungen sind als Jüngere (8, 9). Neben einer altersabhängigen Reduktion der cholinergen Übertragung werden die entsprechenden ­Medikamente bei verringerter metabolischer Kapazität und langsamerer Elimination auch langsamer ausgeschieden (8, 9). Zudem wird die Blut-Hirn-Schranke durchlässiger im Alter, sodass es zu höheren Arzneimittelkonzentrationen im zentralen Nervensystem kommen kann (10).

Unter anticholinerger Belastung versteht man die Summe der anticholinergen Aktivität aller Medikamente eines Patienten. In die Betrachtung fließt meist die Zahl der Arzneimittel, aber auch die Stärke der anticholinergen ­Aktivität der einzelnen Wirkstoffe ein.

Die anticholinerge Belastung von Patienten kann auf verschiedene Arten ermittelt werden. Die gebräuchlichste Variante ist die Einteilung von Arzneistoffen in Kategorien mit keiner, leichter, mittlerer und starker anticholinerger Belastung, die mit 0 bis 3 Punkten bewertet werden (Tabelle 2). Wird nun die anticholinerge Belastung eines Patienten berechnet, werden die Punktwerte (Scores) der einzelnen Arzneistoffe addiert, um den Gesamtscore des Patienten zu erhalten.

Die meisten Studien folgen dem Vorschlag von Boustani und Mitarbeitern, ab einem Score von 3 oder größer nach Alternativen mit geringerer anticholinerger Belastung zu suchen (13). Ist eine Umstellung auf andere Arzneimittel nicht möglich, wird empfohlen, eine Dosisreduktion zu erwägen und den Patienten auf anticholinerge Nebenwirkungen zu überwachen.

Die Einteilung in Kategorien vernachlässigt wichtige Faktoren wie die eingenommene Dosis und die Einnahmehäufigkeit. Eine Methode, die die eingenommene Dosierung berücksichtigt, ist der »Drug burden index« (DBI) (16). Zur Berechnung des DBI wird neben den eingenommenen Medikamenten inklusive Dosierung (D) die zugelassene Tagesminimaldosis (δ) benötigt. Berechnet wird der DBI eines anticholinergen Medikaments nach folgender Formel:

B = D ÷ (δ+D)

Hierdurch ergibt sich für jedes anti­cholinerge Medikament ein Wert von 0,5 bis 1 im zugelassenen Dosierungs­bereich beziehungsweise 0 bis 0,5, falls die zugelassene Minimaldosierung unter­schritten wird. Um den Gesamt-DBI zu errechnen, werden die Werte der einzelnen Medikamente addiert. Leider gibt es bislang keinen (publizierten) Grenzwert, ab dem die Medikation überprüft und eventuell umgestellt werden soll. Die Anwendung des DBI erfordert im Vergleich zur Einteilung in Kategorien mehr Informationen und einen höheren Rechenaufwand.

Kommen wir nun zurück zu den eingangs erwähnten Patienten in der ­Offizin.

Fall 1: Schmerzen im Mund

Die Apothekerin fragt Frau Maier nach ihrer aktuellen Medikation und erfährt, dass sie unter anderem Oxybutynin und Diphenhydramin einnimmt (Tabelle 3). Diphenhydramin hat der Hautarzt verordnet, den sie in der Vorwoche wegen des schmerzhaften Mundes konsultiert hat. Seit sie dies zusätzlich einnimmt, seien die Beschwerden aber eher schlechter geworden. Ein Blick in den Mund der Kundin zeigt, dass die Zunge sehr trocken aussieht. Frau Meyer bestätigt, neben den Schmerzen einen sehr trockenen Mund zu haben und täglich bis zu drei Liter Wasser zu trinken.

Die Apothekerin klärt die Patientin darüber auf, dass die anticholinergen Nebenwirkungen von Oxybutynin und Diphenhydramin ursächlich sein könnten für die Trockenheit und Schmerzen im Mund. Nach Rücksprache mit dem Hausarzt setzt Frau Maier beide Medikamente ab und berichtet nach einigen Wochen, dass ihre Beschwerden komplett zurückgegangen seien.

Trockener Mund ist die häufigste periphere Nebenwirkung anticholinerger Medikamente und kann die Lebensqualität, unter anderem durch Einschränkungen beim Sprechen, Probleme bei der Nahrungsaufnahme und mit Zahnprothesen, erheblich beeinträchtigen (18).

Da Oxybutynin wegen Dranginkontinenz angesetzt worden war, ist nun eine Nutzen-Risiko-Abwägung von Frau Maier und ihrem Arzt nötig, wie weiter vorgegangen werden soll. Auch wenn alle spasmolytischen Urologika mit starker anticholinerger Wirkung eingestuft werden (Tabelle 2), können spezifischere Wirkstoffe wie Solifenacin und Darifenacin und quartäre Ammoniumverbindungen wie Trospiumchlorid nebenwirkungsärmer sein.

Insgesamt sollte bei allen Urologika bei Therapiebeginn die Wirkung eng überwacht werden; zum Beispiel zeigt ein Toilettenprotokoll, wie oft die Patientin Harndrang hat und zur Toilette geht  (19). Nur bei Besserung der Sym­ptome ist eine Weiterführung der Medikation sinnvoll. Eine nicht-pharmakologische Alternative ist Toilettentraining und/oder die Verwendung von Inkontinenz­einlagen (6).

Fall 3: zunehmende Verwirrung

Frau Schulze erzählt, dass sie mit ihrem Mann, der an Alzheimer-Demenz leidet, vor zwei Wochen beim Psychiater war. Dieser habe eine Depression ­dia­gnostiziert und verschiedene Medikamente verordnet (Tabelle 3). Jetzt musste sie am Morgen den Notarzt ­rufen, da ihr Mann in der Nacht verwirrter war als sonst, gleichzeitig auch Halluzinationen hatte und die ganze Nacht im Haus aktiv war und nicht schlafen konnte. Der Rettungsdienst habe ihren Mann ins Krankenhaus ­mitgenommen; dort sei er aufgrund ­eines Delirs auf die Intensivstation ­gekommen.

Glücklicherweise kann der Apotheker Frau Schulze beruhigen, dass ein Delir zwar ein akuter lebensbedrohlicher Notfall ist, die Symptome durch Beseitigung der Ursachen – hier vermutlich unter anderem die anticholinerge Medikation – aber in den meisten Fällen rückläufig sind. Typischer Unterschied: Wenn sich eine Demenz weiter verschlechtert, geschieht dies nicht so plötzlich und sprunghaft wie beim ­Delir, sondern eher langsam und schleichend.

Nach ein paar Tagen kommt Frau Schulze nochmals vorbei und berichtet, dass ihr Mann inzwischen von der Intensivstation auf Normalstation verlegt wurde und es ihm viel besser gehe. Die neu angesetzte Medikation des Psychiaters wurde gestoppt und der Patient auf das Antidepressivum Mir­tazapin sowie ein Antidementivum (Donepezil) eingestellt.

Wie kann dieses Wissen nun in der täglichen Beratungspraxis angewendet werden? Im letzten Teil dieses Beitrags werden neben Risikopatienten auch ­Alternativen für die Medikation und anticholinerge OTC-Arzneimittel vorgestellt.

Aufgrund von physiologischen Veränderungen im Alter sind besonders geriatrische Patienten von anticholinergen Nebenwirkungen betroffen. Zudem sind viele dieser Nebenwirkungen wie Verwirrtheit, erhöhte Sturz­gefahr und Sehprobleme für diese ­Patientengruppe besonders gefährlich. Gleichzeitig werden die Symptome oft als natürliche Alterserscheinung ab­getan und problematische Arznei­mittelwirkungen daher übersehen.

Neben der Risikogruppe der geriatrischen Patienten sollten generell alle Patienten, die bereits von Nebenwirkungen betroffen sind, die anticholinerg hervorgerufen werden können, als Risikopatienten gelten (Tabelle 4). Dies sind beispielsweise:

• Patienten, die wegen einer Chemotherapie bereits Probleme mit den oralen Schleimhäuten haben, die durch Mundtrockenheit verschlechtert werden kann;
• Patienten, die bereits durch Parkinson oder andere Erkrankungen sturzgefährdet sind, oder
• Patienten mit Konzentrations- und Gedächtnisproblemen.

Nicht immer ist es möglich, anticholinerg wirksame Arzneimittel um- oder abzusetzen. Gerade bei psychiatrischen Erkrankungen sind die Patienten teils langwierig auf die passende Medika­tion eingestellt worden, sodass eine Änderung langwierig ist und nur beim Spezialisten erfolgen kann. In diesen Fällen wird man sich oft auf die Beobachtung von potenziellen Nebenwirkungen beschränken.

Allerdings gibt es bei vielen Indika­tionen auch gute Alternativen, die eine geringere anticholinerge Belastung mit sich bringen. So können bei Depressionen selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Citalopram, Escitalopram oder Sertralin, aber auch die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Duloxetin und Venlafaxin oder das Antidepressivum Mirtazapin eingesetzt werden (6). Auch bei Schlafproblemen oder neuropathischen Schmerzen, für die anti­cholinerg wirksame trizyklische Anti­depressiva eingesetzt werden, gibt es ­Alternativen. Mirtazapin wirkt in geringen Dosierungen schlafanstoßend. Bei neuropathischen Schmerzen sind Pregabalin und Gabapentin, topisches ­Capsaicin oder Lidocain Optionen mit geringerer anticholinerger ­Belastung (6).

Inhalative Arzneimittel dürfen bei der Betrachtung von anticholinergen ­Wirkungen nicht vergessen werden (Tabelle 2). Obwohl inhalative Anti­cholinergika wie Tiotropiumbromid, Ipratropiumbromid, Aclidiniumbromid und Glycopyrroniumbromid idealerweise nur lokal wirken, kann es auch hier zu systemischen Nebenwirkungen wie Tachykardien kommen (22). Noch häufiger sind lokale Neben­wirkungen wie trockener Mund bei der regelmäßigen Inhalation von anti­cholinergen Arzneistoffen.

Bei der spezifischen Betrachtung der Medikation hinsichtlich ihrer anticholinergen Belastung ist es wichtig, auch OTC-Arzneimittel im Blick zu haben. Bei typischen Symptomen sollte das Apothekenpersonal die Patienten auf eine potenzielle Arzneimittelnebenwirkung aufmerksam machen.

Die gebräuchlichsten anticholinergen OTC-Arzneimittel sind sicherlich H1-Antihistaminika, die zum Schlafen und bei Übelkeit angewendet werden (Tabelle 4). Auch wenn diese Arzneimittel in vielerlei Hinsicht harmloser sind als ihre verschreibungspflichtigen Partner Benzodiazepine und Z-Substanzen, darf die anticholinerge Belastung und damit die Gefahr für Nebenwirkungen nicht vernachlässigt werden.

Ein weiteres anticholinerg wirksames OTC-Arzneimittel ist Butylscopol­amin. Aufgrund der quartären Ammo­niumstruktur sind zentrale Wirkungen vermutlich vernachlässigbar, jedoch kann es in Kombination mit anderen Arzneimitteln periphere anticholinerge Nebenwirkungen verstärken.

Anticholinerge Arzneimittel können neben der erwünschten Wirkung bei verschiedenen Krankheiten auch vielfältige Nebenwirkungen auslösen. Diese reichen von belastenden, aber eher harmlosen Begleitsymptomen bis hin zu schweren lebensbedrohlichen Zuständen, zum Beispiel einem Delir.