参加申込フォーム：３月23日NGO研究会成果発表シンポジウム「すべての人に健康を届けるためには：ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ再考」
本フォームは、３月23日に開催する外務省NGO研究会成果発表シンポジウム「すべての人に健康を届けるためには：ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ再考」の参加申込フォームです。参加ご希望の方は、以下の所定の事項をご記入の上、ご送信下さい。頂いた情報は厳重に管理し、本シンポジウムの運営に関する業務以外には用いません。

本企画は、以下の日程・場所にて行われます。

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◎日時：３月23日午後２時～５時（会場：午後１時30分～）
◎場所：上智大学四谷キャンパス中央図書館　L-821
　所在地：東京都千代田区紀尾井町７の１
◎行き方：JR中央線・総武線四ツ谷駅　麹町口・赤阪口から徒歩５分
◎キャンパスマップ：　http://www.sophia.ac.jp/jpn/info/access/map/map_yotsuya
※同図書館の位置を、上記キャンパスマップで確認してきてください。（地図中15番の建物です）
※上智大学の関係者でない方は、入場に当たり、受付にて、本件企画の「案内チラシ」、もしくは同チラシの画像をご提示ください。一部のメーリングリストでの案内メールには、「案内チラシ」を添付していますのでご確認ください。
※案内チラシのデータ送付が必要な方は、下の入力フォームの「質問10」でその旨選択してください。
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以下、ご記入・送信の程よろしくお願いいたします。

外務省NGO研究会（ユニバーサル・ヘルス・カバレッジとNGO）
事務局　（特活）アフリカ日本協議会　一同
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１．お名前 *
お名前をご記入ください。
２．ご所属・ご役職
ご所属の団体および役職をお書きください。（ない場合は記入いただかなくて結構です）
３．連絡先メールアドレス *
当方から連絡をする際に都合の良いメールアドレスをご記入ください。また、本企画の会場への入場に必要な「案内チラシ」のデータが必要な場合は、それを受信したいメールアドレスをご記入ください。
４．連絡先電話
企画の急な変更などの場合に限り、事務局からお電話でご連絡することがありえます。日中連絡のつく電話番号をご記入ください。
５．御在住都道府県・市町村
御在住の都道府県・市町村の名称をご記入ください。
６．過去の企画の参加有無 *
これまで「NGO研究会（UHCとNGO）」の企画に参加したことはありますか？
７．ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）等に関する興味・関心
UHCについてどのようなご関心がありますか。よろしければご記入ください。
８．本シンポジウムに対する期待・要望
本シンポジウムに参加することで得たいもの、こととして何がありますか。よろしければご記入ください。
９．その他の期待・要望
その他、主催団体への要望・期待などがありましたらご記入ください。
10. 「案内チラシ」送付希望の有無 *
本件企画では、会場の中央図書館入場の際に、受付にて「案内チラシ」もしくはそのデータ画像を見せることが必要です。「案内チラシ」のデータは必要ですか？（一部のメーリングリストについては添付ファイルにてつけてありますのでご確認ください）
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