Es gibt nicht nur einen Typ 2

»Bei Diabetes unterscheidet man bislang lediglich Typ 1 und Typ 2, in Zukunft wird man das aber differenzierten betrachten müssen«, sagte Professor Dr. Andreas Fritsche vom Universitätsklinikum Tübingen auf dem Internistenkongress in Wiesbaden. Neben den beiden bekannten Unterformen gibt es momentan noch den Typ 3, »eine Art Restebox, in die alle Erkrankungen hineinkommen, die nicht 1 oder 2 sind«. Unter diesem Begriff werden einige seltene Diabetesformen zusammengefasst, die durch Gendefekte oder Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse verursacht werden, auch der späte autoimmune Erwachsenen-Diabetes LADA (Latent autoimmune diabetes in adults). Er liegt zwischen Typ 1 und 2 und wird definiert durch das Vorliegen von Glutamat-Decarboxylase-Antikörpern (GADA).

Schon die Unterscheidung zwischen Typ 1 und 2, die anhand des Vorkommens von Autoantikörpern und des Alters bei Diagnose vorgenommen wird, seinicht immer einfach, sagte Fritsche. So manifestieren sich 42 Prozent der Erkrankungen vom Typ 1 nach dem 30. Lebensjahr, zum Teil im höheren Lebensalter. Diese gehen häufig aufgrund der vielen Typ-2-Diabetes-Neuerkrankungen in diesem Lebensalter unter, was negative Auswirkungen auf die Therapie hat, erklärte der Mediziner. Denn Typ-1-Diabetiker seien insulinpflichtig und mit oralen Antidiabetika falsch behandelt.

»Skandinavische Studien zeigen jetzt, dass von Typ 2 mehrere Subgruppen vorkommen«, berichtete Fritsche. Ein Team um Professor Dr. Emma Ahlqvist von der Universität Lund in Schweden hatte im Rahmen einer Cluster-Analyse die Daten von fast 9000 neu diagnostizierten Diabetikern aus der südschwedischen ANDIS-Kohorte ausgewertet. Cluster wurden hierbei nach den Kriterien HbA_1c, BMI, Alter bei Diagnose, β-Zellfunktion, Insulinresistenz und Vorliegen von GADA gebildet. Die Forscher konnten fünf Subgruppen identifizieren, die verschiedene Charakteristika und Risiken für Diabetes-Komplikationen aufweisen. Die Ergebnisse wurden 2018 im Fachjournal »The Lancet Diabetes & Endocrinology« publiziert (DOI: 10.1016/S2213-8587(18)30051-2).

An weiteren Kohorten konnte das Team um Ahlqvist diese Unterteilung replizieren. Die verschiedenen Gruppen hatten unterschiedliche Verläufe und Risiken für Folgekomplikationen des Diabetes: So hatten Patienten der ersten beiden Gruppen recht hohe HbA_1c-Werte und das höchste Risiko für Ketoazidosen. »Sie benötigten auch am schnellsten Insulin«, betonte Fritsche. Patienten aus der SIRD-Gruppe hatten die höchste Prävalenz von nicht alkoholischer Fettleber und das höchste Risiko für eine chronische Nierenerkrankung. Retinopathien waren dagegen bei SIDD-Patienten am häufigsten.

Ahlqvist und Kollegen zufolge lässt sich noch nicht mit Sicherheit sagen, ob den verschiedenen Subgruppen unterschiedliche Pathologien zugrundeliegen. Außerdem könnte die Einteilung noch durch weitere Faktoren wie Biomarker und Genotypen verfeinert werden. Sie sehen in ihren Ergebnissen aber einen ersten Schritt hin zu einer stratifizierten Therapie des Typ-2-Diabetes.

»Erst vor Kurzem konnte eine andere Arbeitsgruppe die Einteilung in diese fünf Subgruppen mit ähnlicher prozentualer Verteilung bestätigen«, berichtete Fritsche. Ein Team um Dr. John Dennis von der britischen University of Exeter führte ebenfalls eine Cluster-Analyse mit 4351 Diabetikern aus der ADOPT-Studie durch und kam zu ähnlichen Ergebnisse wie Ahlqvist. Die Studie erschien Ende April 2019 im Fachjournal »The Lancet Diabetes & Endocrinology« (DOI: 10.1016/S2213-8587(19)30087-7).

Die Forscher untersuchten darüber hinaus, wie nützlich die Einteilung mit Blick auf eine Vorhersage des Krankheitsverlaufs ist. Dabei stellten sie fest, dass es hilfreicher ist, hierfür einfache Parameter zu nutzen als Patienten in Subgruppen zu unterteilen. So lässt sich die Zeit bis zur Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung über die Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate vorhersagen und der glykämische Verlauf über das Alter bei Diagnosestellung. Aber auch hier ist das Fazit, dass verschiedene Patienten unterschiedliche Therapien benötigen.

»Diese neuen Erkenntnisse schlagen sich noch nicht in Leitlinien nieder«, sagte Fritsche. Noch wird nach Komorbiditäten stratifiziert. Der Mediziner ist aber der Überzeugung, dass in Zukunft nach den pathologischen Grundlagen therapiert werden wird. Patienten mit Insulindefizienz (SIDD) benötigten Insulin, während Patienten mit Insulinresistenz (SIRD) dieses natürlich nicht bekommen sollten. Letztere seien besser mit Lebensstilmodifikation, oralen Antidiabetika und GLP-1-Analoga behandelt und bräuchten auch eine Nephroprotektion. Bei den beiden milden Diabetesformen MARD und MOD stehen Lebensstilinterventionen im Vordergrund.

Eine ähnliche Stratifizierung könne es in Zukunft auch im Bereich der Diabetes-Prävention geben, denn Subgruppen wurden auch beim Prädiabetes entdeckt. Das zeigt eine Untersuchung von Forschern der Universität Tübingen um Professor Dr. Hans-Ulrich Häring (»Diabetologica« 2016, DOI: 10.1007/s00125-016-4015-3). Demnach gibt es sechs verschiedene Phänotypen, die auf Lebensstilinterventionen unterschiedlich stark ansprechen und ein verschieden hohes Risiko haben, manifesten Diabetes zu entwickeln. Nur drei der Gruppen hätten ein hohes Risiko für eine manifeste Erkrankung, die anderen drei Gruppen quasi nicht. Besonders gefährdet sind Personen mit erhöhter Insulinresistenz und großen Mengen Leberfett. Eine Risikogruppe zeichnet sich durch einen niedrigen BMI, hohe Blutzuckerwerte und eine defekte Insulinsekretion aus. Diese könnte eventuell durch prophylaktische Insulingaben vor einem manifesten Diabetes bewahrt werden, so Fritsche.

Sein Fazit: Die momentane Einteilung in Typ 1 und 2 sei viel zu grob. In Zukunft werde man nicht nur Subgruppen-spezifische klinische Studien durchführen, sondern auch stratifiziert therapieren können.