Center for Changing Lives
Back 2 Business Grant Screener / Cuestionario para la beca de Back 2 Business
Full Name / Nombre
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First Name
Last Name
Business Name / Nombre de su negocio
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Business Address / Dirección de su negocio
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Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
What is your ethnicity? / ¿Cuál es su origen étnico?
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Please Select
White or Caucasian / Caucásico o Caucásica
Black or African American / Afroamericano
Hispanic or Latino / Hispano o latino
Asian American or Pacific Islander / Asiático Americano o isleño del Pacífico
American Indian, Indigenous, Native American, or Alaskan Native / Indígena americano, nativo americano o Nativo de Alaska
Multiracial / Multirracial
Prefer not to respond / Prefiero no responder
Phone Number / Número de teléfono
*
E-mail / Correo electrónico
*
example@example.com
1. What zip code is your business in? / ¿En qué código postal se encuentra su negocio?
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Please Select
60647
60639
60651
60641
60618
60617
60619
Other / Otro
If "Other," please indicate: / Si marco "Otro," por favor indique:
2. Are you an independently owned and operated for-profit corporation, limited liability corporation, partnership, non-profit, or sole proprietorship authorized to conduct business in the state of Illinois? / ¿Tiene una corporación con fines de lucro de propiedad y operación independiente, corporación de responsabilidad limitada, sociedad, sin fines de lucro o empresa unipersonal autorizada para realizar negocios en el estado de Illinois?
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Yes / Si
No
3. Please select the industry that best represents your business. / Seleccione la industria que mejor representa su negocio.
*
Please Select
Agriculture, forestry, fishing, hunting / Agricultura, Silvicultura, Pesca, Caza
Barber shop or salon services / Servicios de peluquería o salón
Hotel or motel / Hotel o Motel
Restaurant / Restaurante
Clothing or electronics retail establishment / Establecimientos minoristas de ropa o productos electrónicos
Laundry services or dry-cleaning / Servicios de lavandería o limpieza en seco
Child care provider / Cuidador infantil
Indoor recreation / Recreación interior
Gym or fitness center / Gimnasio o Centro de fitness
Tourism or group transportation / Turismo o Transporte en Grupo
Museum or movie theater operators / Operadores de museos u salas de cine
Mining / Operadores de museos u salas de cine
Utilities / Utilidades
Construction / Construcción
Manufacturing / Fabricación
Wholesale trade / Comercio mayorista
Retail trade / Comercio minorista
Information / Información
Finance and insurance / Finanzas y Seguros
Real estate rental and leasing / Propiedad inmobiliara, alquiler y arrendamiento
Professional, scientific, and technical services / Servicios profesionales, científicos y técnicos
Management of companies and enterprises / Gestión de compañías y empresas
Administrative support / Soporte administrativo
Educational services / Servicios educativos
Healthcare and social assistance / Atención médica y Asistencia social
Arts, entertainment, and recreation / Arte, entretenimiento y recreación
Food services / Servicios de comida
Public administration / Administración Pública
Other / Otro
4. When did you open your business? (Month, Year) / ¿Cuándo abrio su negocio? (Mes/Año)
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5. Is your business still open and operating? / ¿Su negocio sigue abierto?
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Yes / Si
No
6. Did you have an annual revenue of less than $20 million in 2019? / ¿Tuvo un ingreso anual de menos de $20 millones en 2019 y 2020?
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Yes / Si
No
7. Did your business have less than $5 million in annual revenue in 2019? / ¿Tuvo su negocio menos de 5 millones de ingresos anuales en 2019?
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Yes / Si
No
8. Did you experience a loss of at least $5,000 in 2020? / ¿Sufrió una pérdida de al menos $5,000 en 2020?
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Yes / Si
No
9. Were your operations disrupted in 2020 due to the Covid-19 pandemic? / ¿Se interrumpieron sus operaciones en 2020 debido a la pandemia de covid-19?
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Yes / Si
No
10. If you answered "Yes" to Question 8, please explain. / Si respondió Sí a la pregunta 8, explique.
11. Did you comply with all relevant laws, regulations, and executive orders from the state and federal government including the social distancing guidelines? / ¿Cumplió con todas las leyes, regulaciones y órdenes ejecutivas relevantes del gobierno estatal y federal, incluidas las pautas de distanciamiento social?
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Yes / Si
No
12. Did you file BOTH 2019 and 2020 tax returns? / ¿Presentó sus declaraciones de impuestos de 2019 y 2020 para su negocio?
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Yes / Si
No
13. Do you have copies of BOTH 2019 and 2020 tax returns? / ¿Tiene copias de sus declaraciones de impuestos de 2019 y 2020?
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Yes / Si
No
I only have a copy of one tax return / Solo tengo una copia de uno
14. Do you have one monthly business bank statement from April 2020 thru December 2020 that shows your operational expenses? / ¿Tiene un extracto bancario comercial mensual de abril de 2020 a diciembre de 2020 que muestre sus gastos operativos?
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Yes / Si
No
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